院長ブログDOCTOR BLOG

健康診断や腹部超音波検査で脂肪肝を指摘されても、体調に変化がないため、脂肪肝を放置してしまう方は少なくありません。

脂肪肝のすべてが重い肝臓病に進行するわけではありません。しかし、一部の患者さんでは自覚症状がないまま肝臓の炎症や線維化が進み、肝硬変や肝がんに至ることがあります。

そのため、脂肪肝では「肝臓に脂肪がついているか」だけでなく、「肝線維化が進んでいないか」を確認することが重要です。

脂肪肝とMASLDの基本については、前回の記事「健康診断で「脂肪肝」と言われたら」で解説しています。今回は、その続編として、脂肪肝を放置した場合にどのような変化が起こり得るのかを詳しく説明します。

脂肪肝を放置するとどうなる？

脂肪肝は、肝臓に中性脂肪などが過剰にたまった状態です。

現在、肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症などの代謝異常を背景とする脂肪性肝疾患は、MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）と呼ばれています。

MASLDの患者さんすべてが肝硬変になるわけではありません。食事、運動、体重管理などによって改善する方も多くいます。

一方、一部の患者さんでは、肝臓に脂肪がたまるだけでなく、肝細胞の障害や炎症が起こります。その状態が続くと肝線維化が進み、肝硬変、肝不全、肝がんなどにつながる可能性があります。

肝線維化が進行すると、次のような病気や合併症が起こることがあります。

• 肝硬変
• 門脈圧亢進症
• 食道・胃静脈瘤
• 腹水
• 肝性脳症
• 肝不全
• 肝細胞がん

脂肪肝は初期にはほとんど症状がありません。肝線維化がある程度進んでも、自覚症状が現れないことがあります。

肝硬変が進行すると、足のむくみ、腹部の張り、黄疸、強いだるさ、意識の変化などが現れることがありますが、この段階になる前に肝臓の状態を評価することが大切です。

「体調がよいから大丈夫」「痛みがないから問題ない」とは限りません。

 

脂肪肝からMASHへ進む仕組み

肝臓に過剰な脂肪がたまると、脂肪酸、酸化ストレス、インスリン抵抗性などによって、肝細胞に負担がかかります。

その結果、脂肪の蓄積に加えて肝細胞の障害や炎症が起きた状態が、MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）です。

病気が進行する場合には、一般的に次のような経過をたどります。

ただし、MASLDの患者さんが必ずMASHになるわけではなく、MASHになった患者さんが必ず肝硬変になるわけでもありません。病気の進み方や速さには、大きな個人差があります。

MASHで特に問題となるのは、炎症そのものだけではありません。肝細胞の障害と修復が長期間にわたって繰り返されることで、肝臓に線維成分が蓄積することです。

脂肪肝の経過を考えるうえでは、肝臓についている脂肪の量よりも、肝線維化がどこまで進んでいるかが重要です。

 

肝臓の線維化はどのように進む？

肝細胞の障害と修復が繰り返されると、肝臓に線維成分が蓄積し、組織が徐々に硬くなります。この変化を肝線維化といいます。

肝線維化の程度は、一般的にF0からF4までの段階で評価します。

日本の2026年版ガイドラインでは、複数の観察研究をまとめたデータとして、MASLDにおいて肝線維化が次の段階へ進む割合が報告されています。

これは、すべての患者さんが一定期間で次の段階へ進むという意味ではありません。多くの患者さんを集団として観察した場合の平均的な進行速度です。

進行しない方もいれば、比較的速く進行する方もいます。また、体重、糖尿病、高血圧、脂質異常症、飲酒、加齢など、複数の要因が病気の進行に関係します。

一度の検査で異常が軽かったからといって、その後も変化しないとは限りません。肝線維化が進んでいないかを定期的に確認することが大切です。

 

脂肪肝と肝がんの関係

肝細胞がんは、一般的には肝硬変を背景として発生することが多い病気です。

MASLDでも、肝線維化が進むほど肝がんの発生率が高くなります。

日本で肝生検により診断されたMASLD患者1,398例の研究では、肝がんの発生率は肝線維化の段階によって次のように異なっていました。

• F0～F1：約1.7／1,000人・年
• F2：約4.5／1,000人・年
• F3：約14.2／1,000人・年
• F4：約16.9／1,000人・年

「1,000人・年」とは、例えば1,000人を1年間観察した場合の発生数を表す考え方です。

これらの数字は、脂肪肝の患者さん全員が肝がんになるという意味ではありません。しかし、肝線維化が進むほど肝がんのリスクが明らかに高くなることを示しています。

特に肝硬変まで進行した場合には、原則として腹部超音波検査や腫瘍マーカーなどによる定期的な肝がん検査が必要です。

一方、頻度は高くありませんが、肝硬変に至っていないMASLDから肝がんが発生することもあります。

すべての脂肪肝患者さんに同じ頻度で肝がん検査を行うわけではありません。年齢、糖尿病、肥満、飲酒、肝線維化の程度などを踏まえ、患者さんごとに必要な検査内容と間隔を検討します。

 

肝機能が正常でも安心できない理由

健康診断でASTやALTが正常になると、「脂肪肝も治った」と考える方がいるかもしれません。

しかし、ASTやALTは、その時点での肝細胞障害を反映する検査です。数値が正常であっても、進行した肝線維化を完全に否定することはできません。

MASHや肝線維化が進んでいる患者さんでも、ALTがあまり高くならない場合があります。

脂肪肝の経過をみる際には、ASTやALTだけでなく、次のような項目を組み合わせて確認します。

• 血小板数
• アルブミン
• ビリルビン
• FIB-4 index
• 肝線維化マーカー
• 腹部超音波検査
• 必要に応じた肝硬度測定

また、体重が減り、腹部超音波検査で脂肪肝が目立たなくなっても、すでに生じている肝線維化がすぐに消えるとは限りません。

MASHが進行して肝線維化が強くなると、肝臓に含まれる脂肪がかえって少なく見えることがあります。この状態は「burned-out MASLD」と呼ばれます。

したがって、ASTやALTが正常になったことや、画像検査で脂肪が減って見えることだけで、「肝臓が完全に正常になった」と判断することはできません。

体重、肝機能、血小板数、FIB-4 index、肝線維化マーカーなどの時間的な変化を確認することが重要です。

 

特に注意が必要な人

次のような方は、MASHや肝線維化が進んでいないか、一度詳しい評価を受けることをお勧めします。

• 2型糖尿病がある
• 肥満または内臓脂肪の蓄積がある
• 高血圧や脂質異常症がある
• 中性脂肪が高い
• HDLコレステロールが低い
• 運動不足や過食が続いている
• 飲酒習慣がある
• ASTやALTの異常が続いている
• 血小板数が低下している
• FIB-4 indexが高い
• 腹部超音波検査で肝臓の異常を指摘された
• 過去に脂肪肝を指摘されたまま検査を受けていない

体重がそれほど多くない方でも、MASLDやMASHになることがあります。

日本人では、体格が標準範囲であっても、内臓脂肪の蓄積、筋肉量の低下、糖代謝異常などを背景に脂肪肝が生じる場合があります。「痩せているから進行しない」とは限りません。

また、脂肪肝の背景に、飲酒、B型肝炎、C型肝炎、自己免疫性肝疾患、薬物性肝障害など、ほかの原因が隠れている場合もあります。

脂肪肝と診断された場合には、生活習慣だけが原因と決めつけず、必要に応じてほかの肝疾患がないかを確認することも大切です。

 

必要な検査と受診の目安

脂肪肝を放置せず、肝線維化の有無を定期的に確認することが大切です。肝線維化の評価には、年齢、AST、ALT、血小板数から計算するFIB-4 indexが広く用いられています。

FIB-4 indexは、進行した肝線維化の可能性が低い方と、追加検査が必要な方を振り分けるための指標です。

一般的には、FIB-4 indexが低い場合には進行した線維化の可能性は低く、高い場合には高度線維化の可能性を考えて、さらに詳しい評価を行います。

ただし、FIB-4 indexだけでMASHや肝線維化を確定することはできません。また、FIB-4 indexは高齢者で数値が高くなりやすいため、年齢やほかの検査結果を含めて判断する必要があります。

必要に応じて、次のような検査を組み合わせます。

• AST、ALT、γ-GTPなどの肝機能検査
• 血小板数、アルブミン、ビリルビン
• 血糖、HbA1c
• LDL・HDLコレステロール、中性脂肪
• M2BPGiなどの肝線維化マーカー
• 腹部超音波検査
• 肝硬度測定
• CT・MRI
• 肝生検

腹部超音波検査では、肝臓の脂肪化だけでなく、肝臓の形、表面の状態、脾臓の腫大、肝腫瘤などを確認します。

ただし、通常の腹部超音波検査だけでは、軽度から中等度の肝線維化を正確に判定できない場合があります。

肝硬度測定では、FibroScanなどのエラストグラフィーを用いて、肝臓の硬さを測定します。肝線維化が進むほど肝臓は硬くなるため、線維化の程度を推定する重要な検査です。

すべての脂肪肝患者さんに肝生検が必要なわけではありません。しかし、非侵襲的な検査の結果が一致しない場合、MASHの診断を明確にする必要がある場合、ほかの肝疾患との鑑別が必要な場合などには、肝生検を検討します。

特に、次のような場合には肝臓専門医による評価を考えます。

• ASTやALTの異常が続いている
• 血小板数が低下している
• FIB-4 indexが高い
• 肝線維化マーカーが高い
• 画像検査で肝硬変を疑う所見がある
• 脂肪肝以外の肝疾患が疑われる

一つの検査だけで判断するのではなく、複数の検査結果と時間的な変化を合わせて評価することが重要です。

 

まとめ

脂肪肝は、放置すれば必ず肝硬変や肝がんになる病気ではありません。

一方で、自覚症状がないままMASHや肝線維化へ進むことがあるため、「症状がないから」「肝機能の数値が少し高いだけだから」と放置することは勧められません。

脂肪肝と診断された場合に大切なのは、次の点です。

1. 体重を適正にする
2. 食べ過ぎを避け、食事内容を見直す
3. 定期的に運動する
4. 飲酒を控える
5. 糖尿病、高血圧、脂質異常症を適切に治療する
6. FIB-4 indexなどで肝線維化のリスクを確認する
7. 必要に応じて肝臓専門医の評価を受ける
8. 肝線維化が進んでいる場合には、肝硬変や肝がんの定期検査を受ける

早い段階から生活習慣を見直し、糖尿病、高血圧、脂質異常症などを適切に治療することで、MASHや肝線維化の進行を防げる可能性があります。

大切なのは、脂肪肝の有無だけでなく、肝線維化が現在どの程度あるのか、以前より進んでいないかを確認することです。